Nebenwirkungsmeldung

Kontaktformular
Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist:
Informationen zum Arzneimittel, von dem die Nebenwirkung vermutet wird:
Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen
Zusätzliche Informationen z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.
Kontaktangaben
freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)
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